Verwijzen

Als verwijzer wilt u uw patiënten de best mogelijke behandeling bieden. Daarom zijn wij blij u te kunnen vertellen dat u uw patiënten naar onze praktijk Tandheelkundig Centrum Gent kunt doorverwijzen.

Gegevens verwijzer

Naam verwijzer:*

Functie:*

Postcode, adres:*

Telefoon:*

E-mail:*

Gegevens patiënt

Volledige naam:*

Geboortegeslacht:*

Geboortedatum:*

Telefoon:*

E-mail:

Straat, huisnummer en postcode:*

Rijksregisternummer:

Soort behandeling:*

Endodontologie Kindertandheelkunde Behandeling onder lachgas

Vraagstelling:*

Voeg hier de patiëntengegevens toe

Let op: het maximale gecombineerde uploadlimiet van dit formulier is 16MB
Wilt u meer foto's of documenten toesturen? Dit kan naar ons zorgmailadres.

Verwijsbrief:

Overige communicatie:

Foto 1:

Foto 2:

Foto 3:

Foto 4:

Foto 5: